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健康管理师:慢病先行,三师共管!

文章出处:千梓学院 人气:发表时间:2019-12-17 11:35 TAG标签:


医药卫生体制改革已进入深水区,建立分级诊疗制度是推进综合医改最难啃的硬骨头。如何“破”与“立”?

作为国家首批公立医院改革试点城市,创造性地贯彻国家医改总体部署,强化部门协同,发挥卫生计生主力军作用,牢牢抓住“充分调动医务人员积极性、主动回应人民群众对医改新期待”两个基本点,从大医院“舍得放、放得下”、基层医疗卫生机构“愿意接、接得住”,群众“乐意去、留得住”三大问题入手,实施“慢病先行、两病起步”的策略,以大医院专科医师、基层全科医师(家庭医师)和健康管理师“三师共管”为创新服务模式,加强政策配套和机制创新,积极引导优质医疗资源向基层下沉,初步构建了公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进一体化基本医疗卫生服务体系和以“柔性引导”为特色的符合医改方向、群众欢迎、患者满意的分级诊疗制度基本框架。

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▲为什么慢病先行?


以慢性病为突破口,带动其他一般常见病、多发病等普通疾病“下沉”社区,既有效分流三级医院普通门诊患者,又使基层诊治水平和能力得到锻炼、提升,进一步增强了病人对基层医疗服务的信任感,同时改变了慢病患者“出了医院无人管”,后续治疗和健康管理不规范等问题,有效延缓和减少慢病并发症、合并症发生,节省大量医疗费用。


▲什么是三师共管?


由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务模式。专科医师负责明确诊断与治疗方案,并带教、指导基层的全科医师;全科医师负责落实、执行治疗方案,进行病情日常监测和双向转诊;健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。“三师共管”不仅形成“医防融合、防治结合”的服务模式,而且“上下联动”较好解决了患者的信任度问题。

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▲“三师共管”如何促进从“关注疾病”到“关注健康”的重大转变?


一: 凸显团队服务优势。“三师共管”家庭签约是典型的团队式服务组合,这个团队是医务人员“人的组合”,有别于医联体式的机构间的组合,它更为贴近管理要素,签约对象的信任度更高,履行签约协议的可操作性也更强。


二: 打破体系界限与层级壁垒。三师共管打破了不同层级医疗机构的服务界限,上下真正实现信息共享、互联互通、业务协同,更好地整合了服务资源。“三师”个人背后的机构资源,则为家庭签约服务提供强大的技术支撑和实施保障。


三: 打牢了慢病分级诊疗的基础。“慢病先行、两病探路、三师共管”的分级诊疗改革,为家庭签约服务的开展奠定了扎实的工作基础。由两病(高血压病、糖尿病)患者家庭先行签约的策略,在试点工作中彰显效果。

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四:团队组合灵活,适应性强。“三师共管”在针对慢病患者时原则上“三师”固定,在家庭签约服务中,家庭成员疾病类别不同,健康需求各异,三师团队中专科医师的选配则呈现更为灵活的组合,签约对象的自主选择权大。


五: 医防融合,关注健康。通过分级诊疗改革将慢性病、常见病、多发病的诊疗与健康管理引导到基层,各专病防治中心制定切合实际的疾病诊疗临床路径和转诊标准,家庭医生与健康管理师队伍深入签约家庭,通过病情监测、指标筛查、定期随访、营养与膳食指导、生活方式干预等健康管理手段,守护健康,成为了新时期的“赤脚医生”。

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